A. Thrombose veineuse pulmonaire inférieure droite
B. Maladie veino-occlusive
C. Retard d’opacification veineuse pulmonaire inférieure droite
D. Sarcome pulmonaire primitif
E. Sténose veineuse focale
Bonne
réponse :
C. Retard d'opacification veineuse pulmonaire inférieure droite
Description des anomalies :
Au temps artériel pulmonaire, on remarque un
aspect hypodense de la veine pulmonaire inférieure droite (Fig. 1c) alors que les autres veines ont un aspect homogène. On
remarque une disparité du calibre vasculaire avec un épaississement
circonférentiel des parois de l’artère pulmonaire segmentaire de la base droite
(Fig. 1a) compatible avec des
séquelles emboliques anciens. Sur la cartographie de perfusion
« iodine » (Fig. 2a), les
territoires pulmonaires correspondant apparaissent hypodenses par rapport au
parenchyme controlatéral traduisant l’olighémie perfusionnnelle. Une hélice
veineuse tardive réalisée secondairement permet d’éliminer formellement une
thrombose veineuse pulmonaire (Fig. 2b).
L’hypodensité correspond à un artefact de flux lié au retard de retour veineux
pulmonaire dû à l’olighémie zonale.
Diagnostic :
Retard d’opacification veineuse dû à un
défect perfusionnel, séquellaire d’embolie pulmonaire du lobe inférieur droit.
Discussion :
La pathologie pulmonaire embolique chronique
associe des manifestations vasculaires, pleuro-parenchymateuses et cardiaques
(1). Sur le plan vasculaire, on peut observer une occlusion artérielle complète
ou partielle (thrombus excentré) avec diminution du calibre vasculaire, un
épaississement circonférentiel pariétal artériel pulmonaire (donnant un aspect
de lumière effilée), une (des) calcification(s) pariétales, des
pseudo-membranes intra-luminales (webs, bandes), une hypertrophie artérielle
systémique bronchique. Les anomalies pleuro-parenchymateuses
peuvent associer une perfusion en mosaïque associant des plages en verre dépoli,
au sein desquelles les artères pulmonaires sont de taille normale ou dilatée et
des zones hypodenses présentant des artères pulmonaires de petite calibre et
correspondant aux zones perfusionnelles amputées. Des opacités linéaires sous-pleurales
rétractiles, séquellaires d’infarctus pulmonaire, peuvent être retrouvées. Des
stigmates d’hypertension artérielle pulmonaire
chronique, traduisant le retentissement d’amont de la pathologie
post-embolique, peuvent être observés : une dilatation du tronc de
l’artère pulmonaire (> 29 mm) et de ses branches, un épaississement des
parois du ventricule droit (> 6 mm) et des signes d’insuffisance cardiaque
droite (reflux cavo-hépatique, bombement du septum interventriculaire,
dilatation veineuse, épanchement péricardique, réouverture du foramen ovale).
Le bilan
étiologique de l’embolie pulmonaire chronique rejoint celui de la maladie
thromboembolique veineuse (2) et son diagnostic est difficile. Les pièges
d’interprétation sont nombreux (3), liés aux : facteurs anatomiques (confusion
entre artère et veine pulmonaire, oedème péri-bronchovasculaire), facteurs techniques
(opacification insatisfaisante, artéfact de durcissement du faisceau, artefact
cinétique, volume partiel), et/ou facteurs liés au patient (artéfact de flux,
obésité, artefact métallique). L’imagerie de perfusion obtenue à partir des
reconstructions en densité d’iode à faible keV améliore la visualisation des
défects perfusionnels et sensibilise la détection des thromboses non
obstructives (4) avec retentissement hémodynamique. Son rôle est également
pronostic puisqu’un défect perfusionnel supérieur à 30% du volume pulmonaire total
est associé à un pronostic péjoratif (5).
Diagnostics différentiels de l'anomalie veineuse pulmonaire
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Arguments
en faveur
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Arguments
en défaveur
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Présomption
diagnostique
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Retard d'opacification veineuse
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Séquelle embolique avec olighémie segmentaire
Défect hétérogène incomplet au temps artériel pulmonaire
Homogénéisation de la lumière au temps tardif
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+++
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Thrombose veineuse pulmonaire acquise
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Contexte de thrombophilie
Hypodensité vasculaire veineuse
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Absence de contexte de chirurgie cardiaque ou réduction de fibrillation auriculaire
Absence d'atteinte de la veine pulmonaire supérieure gauche (en cas de réduction de flutter)
Absence d'infarctus veineux d'amont (plage de verre dépoli)
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+
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Maladie veino-occlusive pulmonaire
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Contexte de thrombophilie
Antécédent d'embolie pulmonaire à répétition
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Absence d'épaississement des sept interlobulaires (lignes de Kerley)
Absence de micronodules centrolobulaires flous (hyperplasie capillaire)
Absence d'épanchement pleural
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-
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Sarcome pulmonaire primitif
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Âge
Lésion endovasculaire
Patient sous anticoagulation efficace
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Rare: < 200 cas dans la littérature
Défect n'occupant pas la totalité du vaisseau
Absence d'élargissement du calibre vasculaire
Localisation artérielle pulmonaire
Absence de rehaussement tissulaire
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-
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Sténose veineuse focale
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Atteinte unilatérale
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Absence de contexte de radiofréquence
Absence de réduction du calibre du vaisseau
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-
|
Bibliographie :
(1) Meyer M, Haubenreisser H, Sudarski S, et al. Where do we stand? Functional imaging in acute and chronic pulmonary
embolism with state-of-the-art CT. Eur J Radiol 2015;84:2432–2437.
(2) Howard LS, Hughes R. NICE guideline: management of venous thromboembolic diseases and
role of thrombophilia testing. Thorax
2013;68:391–393.
(3) Coupal T,
Mallinson P, Gershony S et al. Getting the Most From
Your Dual-Energy Scanner: Recognizing, Reducing, and Eliminating Artifacts. AJR 2016; 206:119–128.
(4) Tamura M,
Yamada Y, Kawakami T, et al. Diagnostic accuracy
of lung subtraction iodine mapping CT for the evaluation of pulmonary perfusion
in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: Correlation
with perfusion SPECT/CT.Int J Cardiol. 2017;5273(16)34320-0
(5) Apfaltrer
P, Bachmann V, Meyer M, et al. Prognostic value of perfusion defect volume at
dual energy CTA in patients with pulmonary embolism: correlation with CTA
obstruction scores, CT parameters of right ventricular dysfunction and adverse
clinical outcome. Eur
J Radiol 2012;81(11):3592—7..