Bonne réponce : D

L'imagerie retrouve :  ·Une lésion lytique épiphyso-métaphysaire de la portion proximale de la première phalange du 4ème rayon, de type IC de la classification de Lodwick, sans composante graisseuse ou matrice cartilagineuse ou osseuse. ·Cette lésion souffle discrètement la corticale, et est responsable d’une lyse corticale notamment sur le versant articulaire de la portion proximale de la phalange avec présence d’une lame d’épanchement intra-articulaire non spécifique. ·Elle est en signal intermédiaire en T1 et a un signal hétérogène en T2, avec une portion liquidienne. Elle se rehausse intensément après injection. ·Absence de réaction périostée. Discrète extension aux parties molles.

Discussion :

La Tumeur à cellules géantes (TCG) est une tumeur osseuse primitive classée parmi les tumeurs bénignes mais localement agressives. Elle présente un double contingent cellulaire, avec des cellules géantes et des éléments mononucléés. Elle compte pour moins de 5% des tumeurs osseuses primitives de la main, avec près de 20% des patients atteints de TCG de la main présentant une tumeur multicentrique et un risque plus élevé de récidive et de métastases comparativement aux autres localisations de TCG. L’atteinte des métacarpes est un peu plus fréquente que celle des phalanges. Quand elle survient dans la main, la TCG a une tendance à atteindre des patients plus jeunes, avec une moyenne d’âge de 22 ans.

Les TCG des doigts se présentent avec des douleurs et de l’œdème, de façon similaire aux kystes osseux essentiels (KOA) et aux granulomes de réparation à cellules géantes (GRCG). Leur croissance est habituellement rapide.

De façon similaire aux TCG d’autres localisations, elles présentent une localisation épiphyso-métaphysaire avec parfois une extension dans la diaphyse. La radiographie montre une lésion purement lytique, parfois expansive. La TCG peut être bien limitée sans atteinte corticale, tout comme elle peut être mal limitée avec une extension dans les parties molles. Elle ne présente pas de matrice osseuse ou cartilagineuse, mais peut avoir des cloisons de refends. En IRM, elle a un signal intermédiaire en pondération T1 et est souvent hétérogène en T2. Des niveaux liquide-liquide en rapport avec un KOA secondaire peuvent être présents. Elle présente une portion charnue qui se réhausse après injection.

Le traitement consiste en une biopsie – curetage suivie d’un traitement adjuvant. Le taux de récidive est légèrement supérieur à celui du KOA ou du GRCG, d’où l’intérêt d’une surveillance rapprochée. Des exérèses élargies avec reconstruction et autogreffe peuvent être proposées si lés lésions sont récidivantes ou extensives.

Malgré le fait que la TCG soit une lésion bénigne, des métastases pulmonaires de TCG bénignes peuvent apparaître au cours de l’évolution de la maladie, avec un risque de 13% de décès. Ceci implique une surveillance thoracique tous les 6 mois pendant 2 ans puis une surveillance annuelle.

Dans le cas présenté, une étude anatomopathologique après biopsie a confirmé le diagnostic. La patiente a été traitée par curetage /comblement


Figure 7. Aspect post thérapeutique après curetage/comblement

Hypothèse	Arguments en faveur	Arguments en défaveur	Présomption diagnostique
Tumeurs à cellules géantes	Age de la patiente Topographie métaphyso-épiphysaire Lésion purement lytique Pas de matrice cartilaginause ou osseuse Portion charnue se réhaussant après injection		Forte
Kyste osseux anévrismal	Topographie métaphyso-épiphysaire Age (habituellement > 30ans pour les doigts) Lésion lytique avec amincissement cortical Pas de matrice osseuse ou cartilagineuse	Présence d'une portion charnue (le Kyste Osseux Anévrysmal est purement liquidien)	Faible
Granulome de réparation à cellules géantes	Topographie métaphyso-épiphysaire Age (pic d'incidence à 20-30ans) Lésion lytique avec amincissement cortical	Rupture corticale Présence d'une portion charnue	Faible
Enchondrome	Argument de fréquence Lésion lytique	Douleur sans fracture Pas de matrice osseuse ou cartilagineuse (mais peuvent manquer sur un enchondrome des doigts) Rupture de la corticale Présence d'une portion charnue	Faible
Chondrosarcome	Douleur sans fracture Lésion lytique Rupture de la corticale Argument de gravité	Pas de matrice osseuse ou cartilagineuse Pas de réaction périostée Pas d'envahissement des parties molles	Très faible

 

 

Bibliographie :

1 Ahmed O, Moore DD, Stacy GS: Imaging Diagnosis of Solitary Tumors of the Phalanges and Metacarpals of the Hand. American Journal of Roentgenology 2015;205:106–115.

2 Eisenberg RL: Bubbly Lesions of Bone. American Journal of Roentgenology 2009;193:W79–W94.

3 Sobti A, Agrawal P, Agarwala S, Agarwal M: Giant Cell Tumor of Bone - An Overview. Arch Bone Jt Surg 2016;4:2–9.

4 Larbi A, Viala P, Omoumi P, Lecouvet F, Malghem J, Cyteval C, et al.: Cartilaginous tumours and calcified lesions of the hand: a pictorial review. Diagn Interv Imaging 2013;94:395–409.

5 Chakarun CJ, Forrester DM, Gottsegen CJ, Patel DB, White EA, Matcuk GR: Giant Cell Tumor of Bone: Review, Mimics, and New Developments in Treatment. RadioGraphics 2013;33:197–211.

6 Melamud K, Drapé J-L, Hayashi D, Roemer FW, Zentner J, Guermazi A: Diagnostic Imaging of Benign and Malignant Osseous Tumors of the Fingers. RadioGraphics 2014;34:1954–1967.

7 Chondrosarcoma in the distal phalanx of index finger: Clinical report and literature review Chondrosarcome de la phalange distale de l’index : cas clinique et revue de la littérature | Bruno Battiston et Stefano Artiaco - Academia.edu [cited 2018 Jun 15];Available here